はじめてセット申し込みフォーム

こちらは、はじめてセット申し込みフォームになります。

下記必要事項をご記入のうえごお申込み願います。
【ご利用いただけるウォーターサーバーは、こちらよりご確認ください。】
※必須項目につきましては、弊社個人情報の取り扱いにご同意頂いたうえ、忘れずにご記入願います。

 

*
（お選びください）
*
(お名前または、会社名)
〒[半角数字]（例：7501114）
*
（お選びください）
*

（例：北九州市小倉北区1-1）
*
--
（日中ご連絡が可能な連絡先）
*
確認の為、２回入力して下さい。

[確認]
*
（お選びください）
(妊産婦から6歳以下の未就学児がいらっしゃる家庭が対象）
その他、ご連絡事項ありましたらご記入ください。
*

送信頂いた内容をもとに改めてこちらより、お申込み内容のご確認連絡をさせて頂きます。

お申込みはWEBまたは、お電話でお気軽に

お客様のご利用シーンに合わせて、2つのオトクなお申込み方法をご用意しております。

新規申込特典スタートアップパックお申込み無料お試しお申込みお電話でのお問合せ